정부가 과잉진료와 의료쇼핑 문제를 야기한 실손의료보험을 대대적으로 개편한다. '5세대 실손보험' 도입해 비(非)중증·비급여 치료의 보장을 축소하고 일부 항목의 자기부담률을 90% 이상으로 높이는 게 골자다.




대통령 직속 의료개혁특별위원회는 19일 이런 내용을 담은 '의료개혁 2차 실행 방안'을 발표했다. 2차 방안 공개는 지난해 8월 1차 방안 발표 이후 7개월 만이다. 이번 2차 방안엔 지난 1월 보건복지부와 금융위원회가 발표한 비급여 관리 개선방안과 실손보험 개혁방안 등이 담겼다.

실손보험 개혁방안의 핵심은 '5세대 실손보험' 도입이다. 현행 4세대 실손은 주계약으로 건강보험공단 급여, 특약으로 건보 적용이 안되는 비급여 진료의 본인 부담을 보장한다. 자기부담률은 급여 20%, 비급여 30%다.

5세대 실손은 급여 진료에서 중증·비중증 환자를 구분해 자기부담률을 달리한다. 입원의 경우 중증이 많아 의료비 부담이 크고 남용 우려는 낮다. 이에 기존 4세대 실손과 동일하게 급여 자기부담률 20%를 유지한다. 비중증 환자의 외래진료의 경우 급여 실손 자기부담률을 건보 본인부담률과 연동한다. 현재 비중증 환자가 권역 응급의료센터 응급실을 외래로 이용 시 건보 본인부담률은 90%다. 진료비가 100만원이었다면 환자가 90만원을 부담했다. 기존엔 실손을 통해 90만원 중 72만원을 돌려받아 환자가 실제 내는 돈은 18만원(자기부담률 20%)이었다. 건보의 본인부담률과 상관없이 실손 자체에서 자기부담률을 정할 수 있었기 때문이다. 하지만 5세대 실손에서 실손 자기부담률을 건보 본인부담률과 연동하기로 하면서 앞으로 실손 자기부담률이 90% 이상으로 올라갈 전망이다. 이렇게 되면 환자가 내야 할 돈은 18만원에서 81만원(90만원의 90%)으로 증가한다. 다만 정부는 중증환자의 급여 의료비의 경우 이런 연동을 적용하지 않을 계획이다.



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